CUESTIONARIO-SOLICITUD DE COTIZACION E INFORMACION DE SEGURO

D a t o s
S o l i c i t a n t e
 
  
Nombre

*
Primer Apellido *
Segundo Apellido *
Domicilio Calle/Plaza *
Codigo Postal *
Población *
Telefono/s *
Fax
e-mail *
 
D a t o s   d e   l a
E m b a r c a c i ó n
 		  
Nombre *
Bandera

Uso particular/charter/escuela/...)

 *
Marca
Modelo
Tipo (Vela/motor/catamaran/...) *
Material de Construcción *
Año de Construcción *
Eslora *
Nº de Ocupantes *
Nº de Motores *
Potencia cada Motor *
Año Fabricación Motor
Tipo (Intra Borda/Fuerta Borda)
Valor Embarcación Nueva *
Valor Embarcación 2ª Mano *
Valor de los Accesorios *
Forma de Pago
 
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